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大承气汤

【组成】大黄四两，酒洗（12克）、厚朴半斤，炙，去皮（15克）、枳实五枚，炙（12克）、芒硝三合（9克）

【用法】水煎服，大黄后下，芒硝溶服。（古法：以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。得下，余勿服。） 本方煎煮方法亦应注意，原书是先煮枳、朴，后下大黄，最后下芒硝。因硝、黄煎煮时间短，可以增强泻下作用。

【适应症状】1、阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出。舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2、热结旁流证。下利清水，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实

3、里热实证之热厥、痉病或发狂等。

【禁忌症】本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。

【医案】

1、心悸谵语烦狂

胡某，女，71岁。心悸、头昏眼花、卧床不起10日，继则失眠多梦，潮热多汗，3日未进食，7日未大便，小便短赤，面色潮红，舌淡苔黄，脉虚数。初误辨为血虚心悸。服以益气养血，健脾宁心之剂，4剂后未获寸效。且又见目睛迷惘，谵语烦狂间作，口渴冷饮，腹胀满，面红舌赤，苔黄燥，脉沉实，腹部可扪及串珠硬块。脉症互参，证属实热。辨证：阳明腑实，热结上扰心神。治法：宜散结泻热，镇心安神。处方：大柴胡汤加减。用药：大黄6克、厚朴9克、枳壳6克、生龙骨15克、生牡蛎15克、芒硝9克（另包冲服，龙牡先煎），水煎冷服，每日1剂。

1剂后矢气排出数次，身感轻松；2剂尽，下结大便半盂，身爽神清，眠实悸平。续服补血润肠丸1剂，以巩固疗效，随访两年，病未复发。

按：首诊因虑其年高津亏血少，误为血虚心悸，故投药反败。此证乃阳明腑实，热结上扰心神而悸，效仲景大承气汤，釜底抽薪，撤其上扰心神之邪，使心神复位而悸平。

2、晕厥

陈某，男，78岁。反复晕厥，已延三载。近来发作频繁，每由便秘、腹满、烦躁而诱发，片刻苏醒。平素眩晕，坐立为甚，卧睡则轻，血压偏低。今已旬日未圊晕厥方苏，头面汗出，时时烦躁，脐腹硬满，疼痛拒按，手足厥冷，舌质偏红，苔干厚根黄，脉沉细弦。此乃阳明腑实，气机逆乱，浊气不降，清气不升，阴阳气不相顺接而为厥。治拟峻下燥实以祛邪，益气升清以扶正。处方：大承气汤加减。用药：生大黄6克（后入），枳实10克、川厚朴10克、玄明粉10克、党参20克、炙黄芪15克、炙升麻6克、炙柴胡6克、生何首乌30克。水煎服，每日1剂。

服2剂后得下，煎腹满疼痛若失，四肢温暖，苔退脉缓。唯有轻微头晕，予调中补气3剂而安。半年后随访，晕厥未发。

按：人体气之升降，对立统一，相反相成，浊降则清升。本案以大承气汤攻下通便与党参、黄芪、升麻、柴胡益气升清相配，攻中寓补，降中有升，并行不悖，相得益彰。增何首乌一味，一因“血为气母”，用其补血以养气；二因生者能生津润肠，增水行舟，且防苦寒伤津之弊。