2021年2月，山东大学生殖医学研究中心陈子江院士团队在《Prenatal Diagnosis》杂志上作为封面文章，发表了关于NIPT在双胎消失综合症（vanishing twin syndrome，VTS）孕妇产前筛查中应用的有关研究，题为《Applications of noninvasive prenatal testing in vanishing twin syndrome pregnancies after treatment of assisted reproductive technology in a single center》。助理研究员邹洋为第一作者，高媛教授及高选教授为通讯作者，贝瑞基因提供了技术支持。本研究通过大样本分析，评估了NIPT在VTS妊娠中的应用，且没有出现假阴性结果，这说明了NIPT有潜力应用于VTS妊娠的产前筛查[1]。
研究综述
双胎消失综合症（VTS）定义为胎儿在子宫内自然减少，最常见于早孕期。近年来，辅助生殖技术（assisted reproductive technology, ART）的发展导致双胎妊娠数量增加，因此VTS发生率也随之增加。双胎妊娠早孕期出现VTS被认为与染色体非整倍体有关，常规的生化指标筛查和NT筛查对VTS妊娠染色体非整倍体的检出率较低。近年来，基于孕妇血浆中胎儿游离DNA（cffDNA）测序的无创产前检查（NIPT）已成为重要的产前筛查新技术。据报道，NIPT在单胎妊娠和双胎妊娠的胎儿染色体非整倍体检测中具有很高的准确性，但关于NIPT在VTS妊娠中的临床应用的研究非常有限。该研究旨在通过大样本分析，评估NIPT在VTS妊娠中的临床应用价值，并提供相关的研究数据。
研究结果
自2015年3月到2018年12月，共579例接受ART治疗后发生VTS的孕妇在早孕期接受了NIPT分析（见表1）。入组标准为：1）年龄在20至45岁之间；2）通过IVF-ET，胞浆内精子注射（ICSI），植入前基因检测（PGT）技术妊娠；3）孕期在11+0至13+6周之间；4）经超声检查证实双胎囊怀孕并自然减少为一胎（两个胎囊，一个胎心）。
表1：入组人群特征
阳性或检测失败样本重采血结局
为了寻求NIPT应用于VTS妊娠产前筛查的最佳重采样时机，本研究对第一次采样中获得阳性或测试失败的19位孕妇进行了重采样。首次采样后测试失败的16例样本中，13例在重采样后获得了阴性结果，3例仍然测试失败。首次采样后测试阳性的3例样本中，1例重采样后仍然为阳性结果，另外2例重采样后获得了阴性结果。本研究发现，在妊娠15周之前重新采样，只有57％（4/7）的人获得了阴性结果，而妊娠15周后重新采样，有92％（11/12）的孕妇获得了阴性结果（见图1）。
因此，在妊娠15周后重新取样可以减少假阳性和测试失败的风险，原因是随着时间的流逝，消失胎儿对NIPT检测结果的影响可能会减少，但个体差异仍然存在。
图2：首次采样及重采样后的NIPT检测结果
阳性样本临床信息及临床结局
在完成NIPT测试的548个样本中，有12例为NIPT阳性，包括9例21三体（T21），2例18号三体综合征（T18），1例13号三体综合征（T13），阳性率为2.2％。所有阳性病例均通过产前诊断和核型分析或访谈随访得到证实，其中11例（92％）为假阳性，1例（8％）为真阳性，PPV为8％（见表3）。本研究中，大多数NIPT筛查阳性的病例为假阳性，对孕妇进行CNV-seq检测，均未在阳性病例中识别出母体的染色体微缺失或微重复，从而排除了母体CNV对NIPT筛查结果准确性的干扰，因此，推测本研究出现假阳性结果主要与消失胎儿的非整倍性有关，而不是与存活胎儿的非整倍性有关。值得注意的是，所有11例假阳性病例都植入了2个胚胎，而1个真阳性病例只植入了1个胚胎，因此单胚胎移植的VTS妊娠NIPT筛查PPV较高，而两枚胚胎植入的NIPT筛查PPV较低。
表3：NIPT阳性样本临床信息及临床结局
(可点击查看大图）
阴性样本临床信息及临床结局
本研究中所有NIPT检测阴性的病例均未出现假阴性结果，因此FNR为0％。在536例阴性病例中，有533例（99.4％）有临床随访结果，其中504例活产，29例流产或死产。在29名流产或死产孕妇中，有15名（51.7％）是由诸如宫颈机能不全和胎膜早破等产妇因素引起的。4名（13.8％）是由胎儿因素引起的，例如唇裂和多囊性肾脏疾病；10例（34.5％）的病因不明，但未观察到胎儿外观异常（见表4）。
表4：NIPT阴性样本临床信息及临床结局
讨论及总结
目前，VTS妊娠一直缺乏有效的产前筛查手段，传统的血清学筛查检出率下降，而超声的NT筛查也存在风险。在先前的病例报告[2]和本研究中分别出现了两名具有异常核型（T21）但NT结果正常的胎儿，因此，NT可能也不是VTS妊娠可靠的筛查指标。
本研究发现，应用NIPT对VTS妊娠进行产前筛查时未见假阴性病例。因此，NIPT是目前对于VTS妊娠更为有效的产前筛查技术，但对于孕早期发生VTS，且NIPT检测结果为阳性或检测失败的病例，仍建议在妊娠15周后重新取样，从而降低假阳性和检测失败的风险。
参考文献：
[1] Zou Y, Cui L, Xue M, etal. Applications of noninvasive prenatal testing in vanishing twin syndromepregnancies after treatment of assisted reproductive technology in a single center[J].Prenatal Diagnosis, 2021, 41(2): 226-233.
[2]Sankaran S, Rozette C, Dean J, Kyle P, Spencer K. Screening in the presence of a vanished twin: nuchal translucency or combined screening test? Prenat Diagn. 2011;31(6):600-601
